AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DELLE RISORSE DEL FONDO PER IL SOSTEGNO DEL RUOLO DI CURA E ASSISTENZA DEL CAREGIVER FAMILIARE – CAREGIVER PLUS ANNUALITA' 2022 ANNO 2023

Codice fiscale beneficiario *

Cognome beneficiario *

Nome beneficiario *

Data di nascita beneficiario *

Giorno

Mese

Anno

Luogo di nascita beneficiario *

Provincia di nascita beneficiario

Email beneficiario

Telefono beneficiario

Comune di residenza beneficiario *

CAP di residenza beneficiario

Via di residenza beneficiario

Civico residenza beneficiario

Comune di domicilio beneficiario

CAP di domicilio beneficiario

Via di domicilio beneficiario

Civico domicilio beneficiario

Il richiedente coincide con l'assistito? *

Sì

Nome del richiedente *

Cognome del richiedente *

Luogo di nascita richiedente *

Provincia di nascita richiedente

Data di nascita del richiedente *

Giorno

Mese

Anno

Sesso del richiedente *

Comune di residenza richiedente *

Cap residenza del richiedente *

Provincia di residenza richiedente *

Indirizzo di residenza del richiedente *

Civico di residenza del richiedente *

Telefono del richiedente *

Email del richiedente

Codice Fiscale del richiedente *

Comune di domicilio richiedente

Cap di domicilio del richiedente

Indirizzo di domicilio del richiedente

Se diverso dalla residenza

Civico di domicilio del richiedente

In qualità di *

Familiare

Tutore

Curatore

Amministratore di sostegno

Grado di parentela *

Nominato con decreto numero *

del *

Giorno

Mese

Anno

CHIEDE

la valutazione dell’equipe multidimensionale di Azienda Isola al fine di accedere ad una o più delle prestazioni previste dalla D.G.R. N° XI/7605 DEL 23/12/2022 DI REGIONE LOMBARDIA

SI RICHIEDE VALUTAZIONE PER LA SEGUENTE MISURA DI SOSTEGNO:

Tipologia misure di sostegno

voucher sociale di prestazioni di addestramento e cura del caregiver (fino ad un massimo di 500€)

Buono sociale di rimborso interventi di residenziali di sollievo (fino ad un massimo di 500€)

Buono sociale *

voucher sociale di prestazioni di addestramento e cura del caregiver (fino ad un massimo di 500€) per interventi SOCIO ASSISTENZIALI O SIMILARI (SAD - SADH)

voucher sociale di prestazioni di addestramento e cura del caregiver (fino ad un massimo di 500€) per interventi EDUCATIVI, DI SOLLIEVO E RISOCIALIZZANTI (PROGETTO RELAZIONE ED INCLUSIONE)

in caso di voucher sociali di prestazioni di addestramento e cura del caregiver indicare l'Ente Erogatore prescelto:

Importo rimborso richiesto: *

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

Che il beneficiario (cognome e nome)

di essere AMMESSO alla graduatorie pubblicate in data 27.06.2023 di cui l’avviso “AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA 2022 – ESERCIZIO 2023 MISURA B2 – AVENTE PER OGGETTO “PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE A FAVORE DI PERSONE CON GRAVISSIMA DISABILITÀ E IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA E GRAVE DISABILITÀ” *

di essere AMMESSO E BENEFICIARIO alle graduatorie pubblicate in data 27.06.2023 di cui l’avviso “AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA 2022 – I/5ESERCIZIO 2023 MISURA B2 – D.G.R. N° XI/7605 DEL 23/12/2022 DI REGIONE LOMBARDIA AVENTE PER OGGETTO “PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE A FAVORE DI PERSONE CON GRAVISSIMA DISABILITÀ E IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA E GRAVE DISABILITÀ”

di essere AMMESSO E NON BENEFICIARIO nelle graduatorie pubblicate in data 27.06.2023 di cui l’avviso “AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA 2022 – ESERCIZIO 2023 MISURA B2 –D.G.R. N° XI/7605 DEL 23/12/2022 DI REGIONE LOMBARDIA AVENTE PER OGGETTO “PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE A FAVORE DI PERSONE CON GRAVISSIMA DISABILITÀ E IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA E GRAVE DISABILITÀ”

Dichiara (rispetto ai requisiti di priorità di accesso) *

DI RICHIEDERE LA RINUNCIA alla presenza della propria istanza all'interno delle graduatorie pubblicate in data 27.06.2022 di cui l’avviso “AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA 2021 – ESERCIZIO 2022 MISURA B2 – D.G.R. XI/5791/2021 AVENTE PER OGGETTO “PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE A FAVORE DI PERSONE CON GRAVISSIMA DISABILITÀ E IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA E GRAVE DISABILITÀ”

Di NON RICHIEDERE LA RINUNCIA RICHIEDERE LA RINUNCIA alla presenza della propria istanza all'interno delle graduatorie pubblicate in data 27.06.2022 di cui l’avviso “AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA 2021 – ESERCIZIO 2022 MISURA B2 – D.G.R. XI/5791/2021 AVENTE PER OGGETTO “PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE A FAVORE DI PERSONE CON GRAVISSIMA DISABILITÀ E IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA E GRAVE DISABILITÀ” in quanto richiedente unicamente del buono caregiver di tipo B INTERVENTI DI SOLLIEVO.

Si impegna

A comunicare tempestivamente al servizio sociale comunale le eventuali variazioni relative al ricovero definitivo, cambiamenti anagrafici ed ogni altro evento che modifichi le dichiarazioni rese e che possano costituire motivo di sospensione/decadenza del beneficio.

Unitamente alla presente istanza, si consegnano i seguenti allegati obbligatori:

Motivo del ricovero

In caso di richiesta di rimborso "Buono sociale di rimborso interventi di residenziali di sollievo (fino ad un massimo di 500€)" DESCRIVA in sintesi il motivo del ricovero/prestazione.

Copia del documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento *

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Copia del documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario *

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

documentazione attestante la spesa sostenuta (ad esempio fattura/ricevuta della struttura) per il buono caregiver tipo B interventi di sollievo

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
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Fotocopia dell’intestazione dell’estratto conto da cui si evinca il codice IBAN, intestatario/i, codice fiscale e residenza. Non sono ammessi i libretti postali anche se in possesso di IBAN; *

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Verbale L. 104/92 art 3. comma 3

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml.

In caso di dimissioni ospedaliere allegare: LETTERA DI DIMISSIONI

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml.

Copia del permesso di soggiorno in corso di validità per cittadini stranieri extra ue

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 2 MB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

COMUNICA INOLTRE

Conto corrente: intestato o cointestato al beneficiario (specificare nome e cognome intestatario/i, codice fiscale e residenza)

IBAN

DICHIARA

inoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza e Azienda Isola, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potranno procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.

Informativa Privacy

Gentile Signore/a,

desideriamo informarLa che ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE n.2016/679 (di seguito “GDPR”) i dati personali da Lei forniti, diventeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuto il Comune e l’Azienda.

Ai sensi dell'articolo 13 del GDPR, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:

I dati personali (anche particolari sensibili ai sensi art. 9 del GDPR) da Lei forniti verranno trattati unicamente per la seguente finalità: FfOeFONDO CAREGIVER ANNUALITA' 2022 A VALERE SULL'ANNO 2023 secondo la Deliberazione di Giunta di Regione Lombardia D.G.R. n. XI/7605 del 23.12.2022, che ne rappresentano la base giuridica del trattamento.

Il trattamento sarà effettuato in forma cartacea o con l’ausilio di sistemi elettronici e/o con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dalla evoluzione tecnologica, e ciò in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza e sempre nel rispetto delle adeguate misure per la sicurezza del trattamento (art. 32 del GDPR).

Lei potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. da 15 a 21 del GDPR (diritto di accesso, diritto di rettifica, diritto alla cancellazione, diritto di limitazione al trattamento, obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione dei dati personali o limitazione del trattamento, diritto di opposizione).

Il conferimento dei dati personali non è facoltativo bensì obbligatorio. Il mancato conferimento dei dati, in tutto o in parte, rende impossibile il riconoscimento del diritto al contributo, al finanziamento o ad altri benefici ed interventi.

Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità sopra specificate, a: Azienda Speciale Consortile “Azienda Isola”, ATS Bergamo, ASST Bergamo Ovest, Regione Lombardia, privato sociale ed enti del terzo settore.

Il Titolare del trattamento ai sensi art. 4 comma 7 e art. 24 del GDPR è il Comune di residenza dell’interessato.

Il Responsabile esterno del trattamento dei dati ai sensi art. 28 comma 1 del GDPR è l’Azienda Speciale Consortile “Azienda Isola”.

Il Responsabile della Protezione dei Dati (DPO) nominato ai sensi art. 37 del GDPR per l’Azienda Speciale Consortile “Azienda Isola”, è l’avv. Papa Abdoulaye Mbodj.

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa ai sensi degli artt. 4, 5, 7 e 13 del GDPR, di averne compreso i contenuti, i diritti e le finalità e, pertanto, presta il consenso e autorizza il trattamento dei dati personali, dati particolari e dati giudiziari in conformità al Regolamento UE 679/16 e successive modifiche ed integrazioni.

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