Il richiedente coincide con il beneficiario ? * Si No Utente Beneficiario Nome * Cognome * Codice Fiscale * Nato/a a * Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Comune di residenza * Indirizzo di residenza * Civico * Telefono * E-mail * Banca * IBAN * Richiedente Grado di parentela * Nome * Cognome * Codice Fiscale * Nato/a a * Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Comune di residenza * Indirizzo di residenza * Civico * Telefono * E-mail * La persona è in possesso di un'invalidità in corso di validità? * Si No Se si quale (indicare diagnosi secondo la legge 104/92 e ss.) * La persona è in possesso di I.S.E.E. sociosanitario (ai sensi del D.P.C.M. n. 159/2013) pari o inferiore a €25.000,00 * Si No La persona frequenta un Servizio Territoriale Disabili all’interno dell’Ambito territoriali “Isola bergamasca e Bassa Val San Martino” che prevede il pagamento di una retta di frequenza pari o superiore a €200,00/mese da parte del soggetto frequentante o di soggetti che ne esercitino la tutela e/o la responsabilità genitoriale * Si No Indicare STD frequentato: * ARCIPELAGO di Calusco d’Adda CENTRO LUNA di Terno d’Isola ATELIER SEMPREVERDI di Brembate La persona richiedente dichiara inoltre che: all’interno del proprio nucleo familiare è presente una condizione di disabilità o invalidità a carico di altro/i componenti, oltre al beneficiario * Si No frequenta altri servizi socioeducativi o territoriali * Si No appartiene ad un nucleo familiare monogenitoriale * Si No è beneficiario di altri contributi erogati dall’Ambito territoriale o altro ente sociosanitario (Misura B2, Misura B1, Misura CareGiver Plus, contributi comunali) * Si No Allegati Documentazione da allegare alla presente domanda: Documento di identità del richiedente, in corso di validità Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png odf pdf doc docx ppt bmp. Documento di identità del richiedente, in corso di validità * Documento di identità del beneficiario, in corso di validità; Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png odf pdf doc docx ppt bmp. Documento di identità del beneficiario, in corso di validità; * Autodichiarazione di frequenza del Servizio Territoriale Disabili Anno 2024, con monte ore settimanale e importo mensile corrisposto; Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp odf pdf doc docx ppt. Autodichiarazione di frequenza del Servizio Territoriale Disabili Anno 2024, con monte ore settimanale e importo mensile corrisposto; * Attestazione di pagamento delle quote di frequenza, Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png odf pdf doc docx ppt bmp. Attestazione di pagamento delle quote di frequenza, * Isee Sociosanitario Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png odf pdf doc docx ppt bmp. Isee Sociosanitario * AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALIAi sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 679/16, i dati personali anche particolari ai sensi art. 9 del Regolamento UE 679/16 forniti sono raccolti unicamente per la seguente finalità: richiesta di attivazione di voucher per la frequenza di centri socio educativi adeguate alle competenze e capacità ldell'interessato.I dati verranno trattati nel rispetto della suddetta normativa esclusivamente per la predetta finalità.L'interessato (ente che ha presentato la propria domanda) potrà far valere i propri diritti previsti dagli artt. da 15 a 21 (diritto di accesso, diritti di rettifica, diritto all'oblio, diritto di limitazione di trattamento, obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione dei dati o limitazione del trattamento, diritto alla portabilità dei dati, diritto di opposizione) del Regolamento UE 679/16.La natura del conferimento dei dati non è facoltativa bensì obbligatoria. Un eventuale rifiuto al conferimento dei dati personali comporta l'impossibilità di attivare il Servizio.Il trattamento dei dati avverrà mediante l'adozione di misure tecniche e organizzative adeguate per garantire un livello di sicurezza adeguato al rischio (art. 32 del Regolamento UE 679/16).Il Titolare del Trattamento dei dati ai sensi art. 4 comma 7 e 24 del Regolamento UE 679/16 è l'Azienda Isola a.s.c. in persona del Direttore, Dott. Marco Locatelli.Il Responsabile del Trattamento dei dati per l'Azienda ai sensi dell'art. 28 del Regolamento UE 679/16 è Marco Locatelli.Il Data Protection Officer per l'Azienda ai sensi dell'art. 37 del Regolamento UE 679/16 è l'avv. Papa Abdoulaye Mbodj. Invia
