Spettabile comune di Codice fiscale beneficiario * Cognome beneficiario * Nome beneficiario * Data di nascita beneficiario * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno187418751876187718781879188018811882188318841885188618871888188918901891189218931894189518961897189818991900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Sesso del beneficiario M F Luogo di nascita beneficiario * Provincia di nascita beneficiario Email beneficiario Telefono beneficiario Comune di residenza beneficiario * CAP di residenza beneficiario Via di residenza beneficiario Civico residenza beneficiario Comune di domicilio beneficiario CAP di domicilio beneficiario Via di domicilio beneficiario Civico domicilio beneficiario Il richiedente coincide con l'assistito? * Sì No Nome del richiedente * Cognome del richiedente * Luogo di nascita richiedente * Provincia di nascita richiedente Data di nascita del richiedente * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Sesso del richiedente * M F Comune di residenza richiedente * Cap residenza del richiedente * Provincia di residenza richiedente * Indirizzo di residenza del richiedente * Civico di residenza del richiedente * Telefono del richiedente * Email del richiedente Codice Fiscale del richiedente * Comune di domicilio richiedente Cap di domicilio del richiedente Indirizzo di domicilio del richiedente Se diverso dalla residenza Civico di domicilio del richiedente Numero di telefono per il quale si vuole essere ricontattato per la valutazione multidimensionale Quando desideri essere contattato ? * Lunedì: 9-12 Lunedì: 14-17 Martedì: 9-12 Mercoledi: 14-17 Giovedì: 14-17 Venerdì: 9-12 Seleziona le fasce orarie dei giorni disponibili in cui vuoi essere contattato per la valutazione multidimensionale In qualità di * Familiare Tutore Curatore Amministratore di sostegno Grado di parentela * Nominato con decreto numero * del * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno CHIEDEla valutazione dell’equipe multidimensionale di Azienda Isola al fine di accedere ad una o più delle prestazioni previste dalla D.G.R. n. XI/7751 del 28.12.2022, misura B2 tra le seguenti: SI RICHIEDE VALUTAZIONE PER LA SEGUENTE MISURA DI SOSTEGNO: Tipologia misure di sostegno Buono sociale Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente Voucher sociali Buono sociale * Buono sociale del valore mensile di € 200,00 per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare in caso di non frequenza del beneficiario ad unità di offerta semiresidenziale sociosanitaria o sociale Buono sociale del valore mensile di € 135,00 per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare in caso di frequenza del beneficiario ad unità di offerta semiresidenziale sociosanitaria o sociale Nessun altro buono sociale Altro buono sociale * Buono sociale del valore mensile di € 265,00 finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate da assistente personale (badante) impegnato con regolare contratto di lavoro superiore alle 18 ore settimanali Buono sociale del valore mensile di € 135,00 finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate da assistente personale (badante) impegnato con regolare contratto di lavoro inferiore o uguale alle 18 ore settimanali Nessun altro buono sociale Voucher sociali * Voucher sociali minori per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità attraverso interventi di Assistenza Domiciliare Handicap (ADH) – progetti in continuità Voucher sociali minori per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità attraverso interventi di Assistenza Domiciliare Handicap (ADH) – nuove progettualità Voucher sociali minori per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità attraverso interventi individualizzati presso centri estivi autorizzati, oppure a domicilio o presso le sedi dei servizi sovracomunali di Azienda Isola per il periodo estivo (giugno-settembre) A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARAChe il beneficiario Si trova nelle seguenti condizioni Essere residente in uno dei 25 Comuni dell’Ambito Isola Bergamasca e Bassa Val San Martino (Ambivere, Bonate Sopra, Bonate Sotto, Bottanuco, Brembate, Brembate di Sopra, Calusco D’Adda, Capriate San Gervasio, Caprino Bergamasco, Carvico, Chignolo D’Isola, Cisano Bergamasco, Filago, Madone, Mapello, Medolago, Ponte San Pietro, Pontida, Presezzo, Solza, Sotto Il Monte Giovanni XXIII, Suisio, Terno D’Isola, Torre de Busi, Villa D’Adda); Vivere al domicilio ed evidenziare gravi limitazioni della capacità funzionale che compromettono significativamente l’autosufficienza e autonomia personale nelle attività della vita quotidiana, di relazione e sociale; Essere in condizione di gravità / beneficiare dell'accompagnamento / essere in attesa di una delle due precedenti; Avere un valore ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) in linea con i criteri distrettuali approvati e presentato per l'ottenimento della misura richiesta come da allegata certificazione (requisiti: ISEE socio-sanitario uguale e inferiore a € 25.000,00; per i minori ISEE ordinario uguale e inferiore a € 40.000,00); In caso di cittadini stranieri extra ue, di essere in possesso del permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno, come previsto dall’art. 41 del D.Lgs. 25 Luglio 1998 n. 286 “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero e s.m.i; Che la situazione del richiedente è compatibile con i CRITERI DISTRETTUALI approvati; Di aver preso visione e di accettare i termini dell'avviso pubblico che descrivono i criteri di accesso alle prestazioni e alle modalità di presentazione della domanda e di erogazione degli interventi e/o contributi, non avendo nulla a pretendere in caso di esaurimento fondi; Di NON USUFRUIRE di accoglienza in via definitiva presso Unità d’Offerta residenziali sociosanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, hospice, misura residenzialità per minori con gravissima disabilità); Di NON USUFRUIRE degli interventi previsti dalla Misura B1 della D.G.R. n. IX/7751 del 28/12/2022; Di NON USUFRUIRE del contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato; Di NON USUFRUIRE di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale; Di NON USUFRUIRE di presa in carico con Misura RSA aperta ex DGR n. 7769/2018; Specificare gravità / accompagnamento * Gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992 Beneficiare dell’indennità di accompagnamento di cui alla legge n. 18/1980 e s.m.i con L. 508/1988 Aver inoltrato istanza ai sensi della legge 104/1992 ed essere in attesa di definizione dell’accertamento Specificare Euro ISEE * DICHIARA (rispetto ai requisiti specifici di accesso alle misure B2) Per l’accesso al buono sociale caregiver di essere nella condizione di convivenza del caregiver familiare con il beneficiario assistito; Per l’accesso al buono sociale caregiver di essere nella condizione di non convivenza del caregiver familiare con il beneficiario assistito; Ore totali settimanali dedicate all'assistenza del beneficiario * Per l’accesso al buono sociale assistente familiare (badante) essere in possesso di regolare contratto di assunzione dell’assistente familiare; Per l’accesso al buono sociale per progetti di vita indipendente di essere nelle condizioni sotto riportate. Per l’accesso Voucher sociali minori per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità attraverso interventi di Assistenza Domiciliare Handicap (ADH) – sia progetti in continuità che nuove progettualità - di essere nelle condizioni sotto riportate. Per l’accesso a voucher sociali minori per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità attraverso interventi individualizzati presso centri estivi autorizzati, oppure a domicilio o presso le sedi dei servizi sovracomunali di Azienda Isola per il periodo estivo (giugno-settembre) di essere nelle condizioni sotto riportate. DICHIARA (rispetto ai requisiti specifici di accesso alle misure B2) Specifica condizioni per buono sociale per progetti di vita indipendente * Disabilità fisico-motoria grave o gravissima, con capacità di esprimere la propria volontà; Età compresa tra i 18 e i 64 anni di età, Intenzione del beneficiario di realizzare il proprio progetto senza il supporto del caregiver familiare, ma con l’ausilio di un assistente personale autonomamente scelto e con regolare contratto Scarica file PAI CRE 2023.pdf Allegare PAI CRE 2023 * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf doc docx. Specifica condizioni per voucher a favore di minori con disabilità Età inferiore a 18 anni di età, Attestazione dello specialista neuropsichiatra di riferimento circa la necessità di attivazione dell’intervento; Non aver mai beneficiato di un intervento ADH o beneficiare di un intervento ADH in continuità con la precedente annualità. Specifica condizioni per voucher a favore di minori con disabilità presso centri esterni Età inferiore a 18 anni di età, Non avere un intervento ADH attivo. Dichiara (rispetto ai requisiti di priorità di accesso) Di beneficiare di interventi o di sostegni integrativi di carattere assistenziale erogati da Enti pubblici o privati o da Enti previdenziali Di non beneficiare di interventi o di sostegni integrativi di carattere assistenziale erogati da Enti pubblici o privati o da Enti previdenziali Di aver attivo un progetto di vita indipendente (misura B2) Di non avere un progetto di vita indipendente (misura B2) Di beneficiare del buono relativo al personale di assistenza con l’annualità precedente Di non beneficiare del buono relativo al personale di assistenza con l’annualità precedente Si impegna a concordare con l’equipe multidimensionale di Azienda Isola un momento per la valutazione sociale e/o multidimensionale del bisogno, attraverso gli strumenti ritenuti più utili in questa fase emergenziale e idonei ai fini dell'istruttoria; A condividere con il servizio sociale comunale e realizzare un progetto individuale d’intervento con le risorse assegnate dalla presente misura; A a consentire che gli Assistenti Sociali Comunali, nel corso dell'istruttoria, verifichino la realizzazione del progetto individuale in favore del beneficiario, e ne monitorino in corso d'anno l'effettiva realizzazione, consapevole che l’inesistenza di alcun progetto o l’incongruenza tra il progetto dichiarato nella domanda e la situazione riscontrata dal professionista determinerà il decadimento del diritto; A comunicare tempestivamente al servizio sociale comunale le eventuali variazioni relative al ricovero definitivo, cambiamenti anagrafici ed ogni altro evento che modifichi le dichiarazioni rese e che possano costituire motivo di sospensione/decadenza del beneficio. È già stato compilato il modulo dell'anno precedente? Sì No Unitamente alla presente istanza, si consegnano i seguenti allegati obbligatori: Copia del documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Copia del documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Verbale di invalidità da cui figuri l’indennità di accompagnamento ai sensi della L.18/80 e s.m.i con L. 508/1988 o riconoscimento della gravità dell’handicap ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992 Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Certificazione ISEE in corso di validità ai sensi del D.P.C.M. 159/2013 o in alternativa ricevuta di presentazione della DSU ai sensi dell’art. 11 comma 9 del DPCM 159/2013. L’attestazione ISEE dovrà essere trasmessa entro il 10/06/2023 pena esclusione dalla graduatoria Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Fotocopia dell’intestazione dell’estratto conto da cui si evinca il codice IBAN, intestatario/i, codice fiscale e residenza. Non sono ammessi i libretti postali anche se in possesso di IBAN; Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Copia del permesso di soggiorno in corso di validità per cittadini stranieri extra ue Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Scarica File: MODELLO-AUTOCERTIFICAZIONE-STATO-DI-FAMIGLIA Stato di famiglia da cui figuri la convivenza anagrafica del caregiver familiare con il beneficiario assistito o autodichiarazione di convivenza ai sensi del DPR 445/2000; Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf doc docx. Documentazione attestante la situazione occupazionale del caregiver familiare (disoccupato, inoccupato, pensionato, lavoratore con contratto part time con indicazione monte ore settimanale, cassintegrato a zero ore ecc resi mediante CUD per pensionati, contratto di lavoro e/o busta paga per lavoratori part-time, dichiarazione di immediata disponibilita al lavoro DID); Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Copia del contratto di assunzione assistente personale con indicazione delle ore settimanali, ultima busta paga Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Attestazione dello specialista neuropsichiatra di riferimento circa la necessità di attivazione dell’intervento Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. COMUNICA INOLTRE Conto corrente: intestato o cointestato al beneficiario (specificare nome e cognome intestatario/i, codice fiscale e residenza) IBAN DICHIARAinoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza e Azienda Isola, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potranno procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.Informativa PrivacyAi sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/16 (“GDPR”) si informa che il trattamento dei dati personali, dati particolari (art. 9 del GDPR) e dati giudiziari (art. 10 del GDPR) è unicamente per la seguente finalità: erogazione di Buoni Sociali per garantire una piena possibilità di permanenza della persona fragile al proprio domicilio e nel suo contesto di vita e Voucher Sociali per l’attivazione di progetti di natura educativa/socializzante a favore di minori disabili residenti nei Comuni dell’Ambito dell’Isola Bergamasca e Bassa Val San Martino, ai sensi delle Deliberazioni di Giunta di Regione Lombardia D.G.R. n. IX/7751 del 28.12.2022, che ne rappresentano la base giuridica del trattamento.Il trattamento dei dati personali non è facoltativo bensì obbligatorio. L’eventuale rifiuto di conferire i dati e il relativo consenso per il trattamento comporta l’esclusione dalla procedura in oggetto.I diritti spettanti all’interessato in relazione al trattamento dei dati sono previsti dagli articoli da 15 a 21 del Regolamento UE 679/16: diritto di accesso, diritto di rettifica, diritto alla cancellazione, diritto di limitazione al trattamento, obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione dei dati personali o limitazione del trattamento, diritto di opposizione; I dati personali saranno sottoposti a trattamento sia cartaceo che elettronico e/o automatizzato nel rispetto delle adeguate misure tecniche ed organizzative per la sicurezza del trattamento ai sensi art. 32 del GDPR.Il Titolare del trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 4, comma 7, e art. 24 del GDPR è Azienda Isola.Il Responsabile del trattamento dei dati ai sensi dell’art. 28, comma 1, del GDPR è il Direttore di Azienda Isola, dott. Marco Locatelli. Il Responsabile per la Protezione dei Dati ai sensi dell’art. 37 del GDPR di Azienda Isola è l’avv. Papa Abdoulaye Mbodj. Dichiaro di aver preso visione dell’informativa ai sensi degli artt. 4, 5, 7 e 13 del GDPR, di averne compreso i contenuti, i diritti e le finalità e, pertanto, presta il consenso e autorizza il trattamento dei dati personali, dati particolari e dati giudiziari in conformità al Regolamento UE 679/16 e successive modifiche ed integrazioni. Trattamento dati * Dichiaro di ESERCIRE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE sul minorenne oggetto di questo modulo e di aver preso visione dell’informativa ai sensi degli artt. 4, 5, 7 e 13 del GDPR, di averne compreso i contenuti, i diritti e le finalità e, pertanto, presta il consenso e autorizza il trattamento dei dati personali, dati particolari e dati giudiziari in conformità al Regolamento UE 679/16 e successive modifiche ed integrazioni. Trattamento dati minorenne * Data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20222023202420252026 Anno Firma Invia
